Rechtliches

 Aufnahme-/Abmeldeverhalten der Notfallkrankenhäuser   •   Liquidation Totenscheine 

Thema Aufnahme- und Abmeldeverhalten der Notfallkrankenhäuser

Aufnahme von Notfallpatienten in Krankenhäusern

Für Notfallpatienten ist eine frühzeitige und fachgerechte notfallmedizinische Versorgung von entscheidender Bedeutung. Aus diesem Grunde wird ihnen in den Rettungsdienstgesetzen der Länder absoluter Vorrang eingeräumt.

Vor dem Hintergrund der Engpässe bei der Aufnahme von Notfallpatienten ("Aufnahmenotstand") erhebt sich die Frage, unter welchen Bedingungen Krankenhäuser zur Aufnahme dieser Patienten verpflichtet sind. Erste Prozesse (Landgericht Koblenz 101 Js 1950/78) zeigen die Brisanz dieser Frage. Rechtsgrundlage für die stationäre Auf-nahme von Patienten in einem Krankenhaus ist in den jeweiligen Krankenhausgesetzen der Länder zu finden. Sie regeln diesen Komplex in unterschiedlichem Umfang. So ist z. B. in Baden-Württemberg § 28 des Landeskrankenhausgesetzes maßgeblich. Danach haben Patienten, die der stationären Versorgung bedürfen, ein Anspruch auf Aufnahme in ein geeignetes Krankenhaus. Im § 2 Abs. 1 des Krankenhausgesetzes NW werden die Krankenhäuser verpflichtet, Notfallpatienten vorrangig zu versorgen. Rettungsdienst und Krankenhäuser sind gehalten, Regelungen dafür zu treffen, daß die vom Rettungsdienst erstversorgten NotfalIpatienten ohne Verzögerung vom nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus zur Weiterbehandlung übernommen werden können (§10 Abs. 1 RettG, § 10 Abs. 2 KHG NW).

Das Krankenhaus ist im Rahmen seiner Aufgabenstellung und der Leistungsfähigkeit grundsätzlich zur Aufnahme stationärer Patienten verpflichtet. Ist das Krankenhaus belegt, so hat es einen Patienten, dessen sofortige Aufnahme und Versorgung notwendig und durch ein anderes geeignetes Krankenhaus nicht gesichert ist, einstweilig aufzunehmen. In jedem Fall muß der Notfallpatient soweit und solange medizinisch versorgt werden, bis eine endgültige Versorgung in einem nach Art und Schwere des Falles geeigneten Krankenhaus sichergestellt ist. Das Krankenhaus sorgt nötigenfalls für die Verlegung des Patienten.

Der Aufnahmepflicht der Krankenhäuser für stationäre Patienten steht ein Aufnahmeanspruch derjenigen Patienten, die der stationären Behandlung bedürfen, gegenüber. Für gesetzlich Versicherte ergibt sich das Recht, Aufnahme zu fordern, auch aus den §§ 39, 108 SGB V. Die Eignung eines Krankenhauses zur stationären Versorgung sowie seine Leistungsfähigkeit ergeben sich aus der Zuweisung des Krankenhauses zu den einzelnen Versorgungsstufen in den Versorgungsgebieten nach dem Krankenhausbedarfsplan (Grund- und Ergänzungsversorgung, Regelversorgung, Zentral- und Maximalversorgung) sowie dem Umfang des geschlossenen Versorgungsvertrages (§§ 108, Abs. 1, 109 SGB V).

Hintergrund des Aufnahmenotstandes sind die knappen Kapazitäten betriebsbereiter Intensivbetten einerseits und der Mangel an Pflegekräften andererseits. Hinzu kommt, daß aufgrund des medizinischen Fortschrittes Operationen durchgeführt werden, die aufgrund ihres Schwierigkeitsgrades und der daraus resultierenden Gefährdung für den Patienten noch vor einigen Jahren als zu risikoreich angesehen wurden. Es resultiert hieraus eine verstärkte Inanspruchnahme der Intensivstation. Außerdem steigt zunehmend das Alter der Patienten auf der Intensivstation, so daß die jeweiligen Betten länger belegt bleiben.

Grundsätzlich muß davon ausgegangen werden, daß der Aufnahmearzt eines Krankenhauses zum eingelieferten Notfallpatienten eine Garantenstellung hat, die ihn verpflichtet, zunächst eine medizinisch notwendige Erstversorgung durchzuführen. Diese Verpflichtung resultiert aus den Krankenhausgesetzen, die von der grundsätzlichen Aufnahmepflicht ausgehen. Allerdings besteht diese Verpflichtung nur im Rahmen der Aufgabenstellung und der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses. Der an sich uneingeschränkte Anspruch des Patienten auf Aufnahme im Krankenhaus wird in zweifacher Weise eingeschränkt.

Zum einen durch die Eignung des Krankenhauses, zum anderen durch dessen Leistungsfähigkeit. Das Landgericht Koblenz hat festgelegt, daß der Aufnahmearzt eines Krankenhauses auch dann einen vom Rettungsdienst zugeführten Notfallpatienten zu untersuchen und behandeln hat, wenn seine Abteilung oder sein Krankenhaus der Rettungsleitstelle als "voll belegt" gemeldet ist (Abmeldung). Weiterhin hat er den Notfallpatienten aufzunehmen, wenn seine Abteilung bzw. Station voll bzw. überbelegt ist, jedoch Betten auf der lntensivstation, die nicht seiner Betreuung unterliegen, frei sind. Für den Aufnahmearzt spielt für die Behandlungs- und Aufnahmepflicht keine Rolle, ob der Patient bereits vom Notarzt primär ärztlich versorgt wurde oder ein anderes Krankenhaus die von ihm unterlassene Hilfe schließlich nachholt.

Sinn und Zweck der Festlegungen des Krankenhausbedarfsplanes ist es, in den Versorgungsbereichen eine leistungsfähige Versorgung stationärer Patienten sicherzustellen. Dabei sind Krankenhäuser derselben Versorgungsstufe auch als gleichermaßen geeignet anzusehen, wenn es um die Frage der Verlegung von Patienten geht, sobald die Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses infrage steht (vertikale Versorgung). Bei Krankenhäusern unterschiedlicher Versorgungsstufen nimmt die Eignung von Versorgungsstufe I bis zur Stufe der Maximalversorgung (Stufe IV), also auch die Leistungsfähigkeit planmäßig zu (horizontale Versorgung). Im Rahmen ihrer Eignung sind Krankenhäuser gleicher Versorgungsstufe untereinander zur Aufnahme bzw. Abnahme verpflichtet. Geeignete Krankenhäuser unterschiedlicher Versorgungsstufen sind es bei Bedarf auch. Dasjenige geeignete Haus der höheren Versorgungsstufe hat auch Patienten eines Hauses der niedrigeren Versorgungsstufe aufzunehmen. Die Grenze ist die Leistungsfähigkeit im einzelnen. Dieselben Abstufungen in horizontaler wie in vertikaler Weise gelten für mehrere Versorgungsgebiete untereinander.

Ein voll belegtes Krankenhaus ist grundsätzlich nicht aufnahmepflichtig. Eine Ausnahme gilt jedoch für Notfälle, bei denen ein anderes Krankenhaus nicht rechtzeitig Hilfe leisten kann. Auch für Notfälle besteht eine Aufnahmepflicht dann nicht, wenn das angefahrene belegte Krankenhaus die erforderliche Hilfe gar nicht zu leisten vermag, weil seine sonstigen Kapazitäten z. B. die Operationskapazität erschöpft ist. Ansonsten muß auch das überbelegte Krankenhaus Notfallpatienten aufnehmen. Es darf sie - Verlegungsfähigkeit vorausgesetzt - später in ein anderes geeignetes Krankenhaus verlegen, das dann seinerseits zur Aufnahme verpflichtet ist. Eine entsprechende Vorschrift findet sich in § 28 Abs. 2 des LKHG Baden-Württembergs.

Diese Vorschrift gibt die Rechtslage wieder, wie sie nach den für das Strafgesetz geltenden Grundsätzen besteht und deshalb auch in anderen Bundesländern gilt, in denen eine entsprechende Vorschrift im Landeskrankenhausgesetz nicht vorhanden ist.

Damit ist klargestellt, daß neben der Eignung eines Krankenhauses auch die konkrete Leistungsfähigkeit eines Hauses durch personelle Engpässe geschwächt sein kann und zwar sowohl in einzelnen Bereichen des Leistungsspektrums wie auch in allen. Denkbar ist auch eine weitgehende oder völlige Auslastung eines oder mehrerer Bereiche. Soll der Krankenhausbedarfsplan auch in diesen Fällen eine ausreichende stationäre Versorgung der Patienten sicherstellen, so bedarf es bei den Krankenhäusern sowohl gleicher, vor allem aber unterschiedlicher Versorgungsstufen organisatorischer Vorkehrungen, die die Aufnahmefähigkeit auch im Verhältnis zu Häusern einer geringeren Versorgungsstufe sicherstellen.

Bezogen auf den diensthabenden Aufnahmearzt, der die Aufnahme eines Notfallpatienten unter Berufung auf Überbelegung unter Verstoß gegen die vorbestehenden Rechtsgrundsätze verweigert, hat für einen dem Patienten daraus entstandenen Schaden straf- und zivilrechtlich einzustehen (§ 222, 230 STGB; § 823 BGB). Läßt sich später nicht mit der erforderlichen Sicherheit feststellen, daß die Gesundheitsschädigung oder der Tod des Patienten bei rechtzeitiger Aufnahme in das Krankenhaus vermieden worden wäre, kommt eine (subsidiäre) Haftung wegen unterlassener Hilfeleistung nach § 323 c STGB in Betracht, sofern zum Zeitpunkt der Aufnahmeverweigerung einem unbefangenen Beobachter ärztliche Hilfe noch ausreichend erschien.

Verlegung nach vorausgegangener Untersuchung

Ein Aufnahmearzt eines überbelegten Krankenhauses darf einen Notfallpatienten nur dann an ein anderes Krankenhaus verweisen, wenn dieses rechtzeitig Hilfe leisten kann. Ob dies der Fall ist, richtet sich nach den jeweiligen Umständen des Einzelfalles. Nach der Rechtssprechung trifft den Arzt in jedem Falle eine Untersuchungspflicht. Die Verweisung an ein anderes Krankenhaus darf nur erfolgen, wenn der über die Aufnahme entscheidende Arzt sich die Gewißheit verschafft hat, daß im Augenblick Hilfe nicht erforderlich und der Weitertransport zu verantworten ist. Diese Gewißheit kann sich der Arzt nur verschaffen, wenn er selbst den Zustand des Patienten prüft. Dies gilt auch dann, wenn entsprechende Versorgungskapazitäten (Operationskapazität, Intensivkapazität) nicht verfügbar ist.

Im übrigen ist nach Zumutbarkeitsgesichtspunkten zu erwägen, ob der Arzt die Aufnahme verweigern darf. Der Hinweis auf eine vorhandene Überbelegung wird in einem kleinen Krankenhaus eher erlaubt sein, als in einem großen. Selbst wenn kein Bettenmangel besteht, kann die Verweisung an ein anderes Krankenhaus im Einzelfall dann berechtigt sein, wenn keine Arzte und Schwestern zur Verfügung stehen, weil das vorhandene Personal einschließlich des Aufnahmearztes mit der Versorgung frisch operierter Patienten beschäftigt ist oder wenn ein für die Versorgung des Notfalls unbedingtes Gerät (Beatmungsgerät) in dem betreffenden Krankenhaus nicht verfügbar ist. Grundsätzlich muß der Aufnahmearzt abwägen, durch welche Maßnahmen die Gefahr für den neu eintreffenden Notfallpatienten und die bereits aufgenommenen Patienten am geringsten gehalten werden kann.

Verlegung von Notfallpatienten nach Erstversorgung

Die Hilfeleistungspflicht eines Krankenhausarztes nach § 323 Abs. c STGB beschränkt sich auf die Leistung Erster-Hilfe zur Wahrung bestehender Rettungschancen. Deshalb steht einer Verlegung bereits aufgenommener Notfallpatienten in ein anderes Krankenhaus nichts im Wege, wenn sich der verantwortliche Arzt nach sorgfältiger Untersuchung des Patienten vergewissert hat, daß der Patient transportfähig und die erforderliche medizinische Versorgung in dem anderen Krankenhaus in gleicher Weise gewährleistet ist.

In der Vergangenheit wurde versucht, durch einen zentralen Bettennachweis bei den Rettungsleitstellen dem Problem abzuhelfen. Diese Bemühungen müssen jedoch, was die problemlose Unterbringung von Notfallpatienten angeht, als gescheitert angesehen werden. Deshalb wird in den neuen Rettungsdienstsgesetzen (z. B. NW) nunmehr auf die tägliche Meldung freier Betten an die Rettungsleitstelle verzichtet. Form, Inhalt und Verfahren der für den zentralen Bettennachweis notwendigen Meldungen sollen künftig zwischen den Trägern des Rettungsdienstes und den Krankenhäusern im einzelnen vereinbart werden. Die Auslastung der vorhandenen Betten eines oder aller Bereiche besagt jedoch noch nichts über deren qualitative Auslastung. Das bestehende System der Krankenhausfinanzierung ist auch nicht auf die qualitative, sondern die quantitative Auslastung ausgerichtet. Daher verfügen die Krankenhäuser im Verhältnis zueinander zumeist über keine Reserven, die es gestatten würden, Engpässe in der Eignung bzw. Leistungsfähigkeit im Verhältnis zu anderen Krankenhäusern auszugleichen, obwohl dies planwidrig ist. Durch organisatorische Maßnahmen haben die Träger der Krankenhäuser im täglichen Betrieb sicherzustellen, daß die Versorgung funktioniert. Fehl-, Über- und Unterbelegungen sind zu vermeiden. Die Durchlässigkeit des Systems der stationären Krankenversorgung nach dem Krankenhausbedarfsplan in horizontaler wie in vertikaler Richtung muß durch entsprechende organisatorische Maßnahmen sichergestellt werden.

Literatur

Lippert, H. D.: Anspruch auf stationäre Krankenhausaufnahmen jederzeit? Notarzt 8 (1992) im Druck

Rieger, lt. J.: Pflichten des Krankenhausarztes bei Überbelegung des Krankenhauses DMW 116 (1991> 1610-1611

Handbuch des Rettungswesens; Ergänzung 3/92; Aufnahme von Notfallpatienten
A 1.4.2

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Thema Totenschein

Notarzt darf Leichenschauschein liquidieren

Notarzt darf Leichenschauschein liquidieren, Ärztekammer Nordrhein bestätigt AGNNW-Auffassung

Während es in den meisten Rettungsdienstbezirken in NRW offenbar mit der Liquidation des Leichenschauscheines durch den Notarzt keine Probleme gibt, erreichen uns doch immer wieder Anfragen aus einzelnen Notarztstandorten, in denen die Krankenhausverwaltungen glauben, diese Gebühr ebenso für sich reklamieren zu dürfen wie die Gebühr für im Krankenhaus verstorbene Patienten. Dies ist nicht rechtens – die Gebühr für den Leichenschauschein steht ausschließlich dem Notarzt zu.

Anders als bei der Erstellung eines Leichenschauscheines für einen im Krankenhaus verstorbenen Patienten besteht beim Notarzteinsatz kein Rechtsverhältnis zwischen dem Krankenhaus, das den Notarzt stellt und dem Patienten. Daher kann das Krankenhaus auch diese Gebühr nicht kassieren, sondern nur der Notarzt selbst. Auch kann das Krankenhaus nicht die Herausgabe der Notarztprotokolle zu Liquidationszwecken verlangen. Auch der Rettungsdienstträger hat keinen Anspruch auf diese Gebühr, da es sich um eine individuelle Leistung des Arztes handelt. Es besteht in der Frage der Leichenschaugebühr ein Vertragsverhältnis ausschließlich zwischen dem Notarzt selbst und den Angehörigen des Patienten. Diese nicht neue Rechtsauffassung wird auch von den Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe bestätigt.

Damit ist klar, dass die Gebühr vom Notarzt selbst kassiert und auch versteuert werden muss. In einigen Regionen ist es üblich, dass die Bestatter die Gebühr beim Notarzt entrichten und ihrerseits den Angehörigen in Rechnung stellen. Dies ist angenehm für den Notarzt, weil ihm die Peinlichkeit des Kassierens im Angesicht des eben Verstorbenen erspart bleibt. Einen Rechtsanspruch auf diese Vorgehensweise gibt es sicher nicht, sie ist als good will des Bestatters zu sehen.

Streng genommen könnte die Gebühr auch im Falle von „ungeklärter“ oder „nicht natürlicher“ Todesursache erhoben werden. Im eigenen Notarztdienst haben wir diese Liquidation allerdings untersagt, da wir es für unfein halten, eine Gebühr zu erheben, während andere (Polizei, Rechtsmedizin, evtl. Hausarzt) noch mit der Todesursachen-ermittlung beschäftig sind. In diesen Fällen geht der offene Leichenschauschein an die Polizei – ohne Gebühr. Lediglich im Falle des „natürlichen“ Todes wird – dankenswerter-weise über den Bestatter - die Gebühr erhoben.

Hierbei handelt es sich um die GOÄ-Ziffer 100, zusätzliche Fahrtkosten können natürlich nicht liquidiert werden, da der Notarzt ja durch ein Fahrzeug des Rettungsdienstes zum Ort des Geschehens gebracht wird. Bei ausführlicher Recherche vor Ort (Rücksprachen mit Hausarzt, Angehörigen, Polizei,...) kommt die Gebühr für das Verweilen (Ziffer 56) zusätzlich in Betracht. Diese Gebühr (nicht die Ziffer 100) ist dann je nach Tageszeit oder Wochentag zuschlagfähig. Damit ergeben sich nach gerundeter Umrechnung auf Euro Beträge zwischen 60 und 75 Euro werktags und 70 bis 95 Euro an Wochenend- und Feiertagen.

A.Bartsch – 8-8-2002

Literatur: Bartsch/Fischer/Dettmeyer: Gebühren der Leichenschau, in:

B. Madea (Hrsg.): Die Ärztliche Leichenschau, Springer 1999, S. 203-205

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